Dans cette rubrique sont regroupés les formulaires se trouvant à différents endroits de ce site. Pour accéder à l'ensemble de formulaires disponibles du domaine de la santé et du social, veuillez consulter la rubrique Formulaires du Portail Santé.

 

Autorisation d'exercer une profession de santé / Agréments pour formations

• Demande d’autorisation d’exercer médecin-généraliste, médecin-spécialiste 11-12-2012 (doc, 153 Ko)
  Demande d’autorisation d’exercer médecin-généraliste, médecin-spécialiste, médecin-dentiste, médecin-dentiste spécialiste, médecin-vétérinaire
• Declaration de prestation de services - version11-12-2012 (doc, 203 Ko)
• Demande d'autorisation d'exercer la profession de santé (version française) (pdf, 165 Ko)
  Demande d'autorisation d'exercer la profession de santé
• Demande d'autorisation d'exercer la profession de santé (version allemande) (pdf, 183 Ko)
  Antrag zur Ausübung eines Gesundheitsberufes
• Formation: Demande d'agrément (individuelle) (doc, 43 Ko)
  Type de formation: conférence/congrès-séminaires-stages
• 030-formation-agrement-org (doc, 41 Ko)

Commande de documents SANTE.LU

• Lancement Portail Santé: Bon de commande (pdf, 862 Ko)
  Formulaire pour commander affiches et dépliants en rapport avec le lancement du Portail Santé

Medecine Scolaire

• Formulaire confidentiel élaboré par la Division de la Médecine scolaire (pdf, 36 Ko)
  confidentiel
• Formulaires - Médecine Scolaire (pdf, 453 Ko)
  Formulaire de la médecine scolaire

Pharmacie et Médicaments

• Pharmacovigilance - Notification d'effets indésirables (pdf, 1503 Ko)
  Formulaire de notification d'effets indésirables dus aux médicaments à usage humain. (!! Mozilla and Chrome Users: Download file before use !!)
• Formulaire-A(H1N1) _Pharmacovigilance P+P (pdf, 105 Ko)
  Formulaire mis à disposition des professionnels de santé (médecin, pharmacien ou infirmière) pour déclarer des événements indésirables graves susceptibles d’être dus au vaccin grippal A(H1N1) ou à un médicament antiviral

Radioprotection

• Fiche de demande d'analyse (pdf, 90 Ko)
  Formulaire à utiliser toute personne intéressée pour demander des mesures de radioactivités à effectuer par le laboratoire de la division de la radioprotection
• Fiche de prélèvement (pdf, 120 Ko)
  Formulaire à utiliser par toute personne ayant introduit une demande d’analyse pour accompagner la remise d’échantillons quelconques au laboratoire de la division de la radioprotection
• Fiche de prélèvement de frottis (pdf, 111 Ko)
  Formulaire à utiliser par les responsables du contrôle physique ayant introduit une demande d’analyse pour accompagner la remise de frottis au laboratoire de la division de la radioprotection.
• Fiche de prélèvement d’urine (pdf, 85 Ko)
  Formulaire à utiliser par les responsables du contrôle physique ayant introduit une demande d’analyse pour accompagner la remise d’échantillons d’urine au laboratoire de la division de la radioprotection
• Formulaire d'annulation de dosimètres (doc, 196 Ko)
  Formulaire à utiliser par les responsables du contrôle physique pour annuler la surveillance individuelle d’un travailleur par dosimètres.
• Formulaire de demande de dosimètres (doc, 196 Ko)
  Formulaire à utiliser par les responsables du contrôle physique pour demander des dosimètres individuels pour la surveillance d’un travailleur exposé.
• Inventaire des appareils radiologiques (xls, 21 Ko)
  Formulaire s'adressant aux hôpitaux pour déclarer les appareils radiologiques.
• inventaire-suivi-sources-0812 (doc, 36 Ko)
  Inventaire des sources radioactives
• Liste des acteurs responsables dans les hôpitaux (xls, 17 Ko)
  Formulaire s'adressant aux hôpitaux pour actualiser la liste des responsables de l’hôpital en manière de rayonnements ionisants.
• Demande d’autorisation à pratiquer le radiodiagnostic (doc, 30 Ko)
  Formulaire à utiliser par les radiologues pour demander l’autorisation à pratiquer le radiodiagnostic.
• Médecine vétérinaire: demande d’autorisation pour l’acquisition, l’installation et l’utilisation d’un appareil de radiodiagnostic en médecine vétérinaire (pdf, 225 Ko)
  Formulaire à utiliser par les vétérinaires pour demander l’autorisation à acquérir, installer et utiliser un appareil de radiodiagnostic.
• Médecine dentaire: demande d'autorisation pour l'acquisition, l'installation et l'utilisation d’un appareil de radiodiagnostic (doc, 124 Ko)
  Formulaire à utiliser par les dentistes pour demander l’autorisation à acquérir, installer et utiliser un appareil de radiodiagnostic.
• Antrag für eine Durchfuhrbewilligung von radioaktiven Stoffen in Luxemburg (pdf, 178 Ko)
  Formular für die Handling-Agenturen oder Transportunternehmen um eine Genehmigung für die Durchfuhr von radioactiven Stoffen zu beantragen.
• Demande d’autorisation de transiter des substances radioactives au Luxembourg (pdf, 184 Ko)
  Formulaire à utiliser par les agences du Handling ou par les transporteurs pour demander l’autorisation de transiter des matières radioactifs.
• Transfert de sources scellées entre les etats membres de la CE (pdf, 232 Ko)
  Formulaire à utiliser par les établissements autorisés pour demander l’autorisation d’importer une sources radioactive scellée à partir d’un autre Etat Membre de la Communauté Européenne, en vertu du règlement (Euratom) No 1493/93 du Conseil.

Santé au Travail

• Prix Santé en Entreprise/Dossier de candidature (pdf, 47 Ko)
  Formulaire version pdf
• Prix santé en entreprise/Dossier de candidature (doc, 857 Ko)
  Version word

Surveillance des maladies transmissibles

• Formulaire de déclaration de maladie transmissible au médecin-inspecteur de l’Inspection Sanitaire (pdf, 54 Ko)
  Formulaire à utiliser par les médecins pour déclarer un maladie transmissible au médecin-inspecteur de l’Inspection Sanitaire

Tabac et dépendances

• Journal du fumeur (pdf, 456 Ko)
  Ce journal permet d’analyser pendant quelques jours les habitudes du fumeur.
• Calendrier du programme d'aide au sevrage tabagique (pdf, 104 Ko)
  Ce calendrier permet de noter les dates des différentes consultations médicales du programme de sevrage tabagique.
• Feuillet A première consultation et consentement éclairé - document à l'usage du médecin (pdf, 125 Ko)
  Formulaires à remplir en ligne par le médecin. Le feuillet A à envoyer par le médecin, auprès de la Direction de la Santé, soit par email, fax ou courrier (voir le détail sur le document). Le consentement éclairé comprend une copie pour le patient et une copie conservée par le médecin dans le dossier personnel du patient.
• Feuillet B dernière consultation à 8 mois - document à l'usage du médecin (pdf, 463 Ko)
  Formulaire à remplir en ligne par le médecin lors de la dernière consultation à 8 mois, puis à envoyer par le médecin, auprès de la Direction de la Santé, soit par email, fax ou courrier (voir le détail sur le document).
• Feuillet d'évaluation - document à l'usage du médecin (pdf, 592 Ko)
  Formulaire à remplir en ligne par le médecin et à conserver par le médecin dans le dossier personnel du patient.